POWRÓT

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

UWAGA! Na podstawie kolejności zgłoszeń będzie generowana lista startowa!

 

Ważne!

Rejestrując się  i poprawnie wypełniając poniższy formularz (kierowca, pilot + dane pojazdu) zgłaszacie swój udział w rajdzie.

Będą Wam potrzebne: prawo jazdy, dowód rejestracyjny pojazdu, polisa ubezpieczenia OC i ew. NNW.

Ku Waszej wygodzie przy odbiorze administracyjnym i BK będziecie tylko sprawdzać i podpisem potwierdzać zgodność danych.

 

Numer I.C.E. “In Case of Emergency” jest wskazanym przez Was numerem kontaktowym, dzięki któremu, w sytuacji zagrożenia ratownicy mogą nie tylko powiadomić bliską Wam osobę o zaistniałej sytuacji ale także by zdobyć od niej informacje, które mogą decydować o Waszym życiu i zdrowiu (np. uczulenia, ew. leczone choroby takie jak np. cukrzyca czy przyjmowane leki). Dla Waszego bezpieczeństwa numer I.C.E. powinniście mieć także zapisany w książce telefonicznej w telefonie komórkowym.

Kategoria*

Nazwa klubu

Imię kierowcy*

Nazwisko kierowcy*

Miejscowość*

Data urodzenia*

Telefon kontaktowy*

Telefon ICE*

Adres e-mail*

Numer prawa jazdy*

Imię pilota* (dla kategorii Quad i Motor wpisz "Nie dotyczy")

Nazwisko pilota* (dla kategorii Quad i Motor wpisz "Nie dotyczy")

Data urodzenia*

Telefon kontaktowy*

Telefon ICE*

Marka pojazdu*

Model pojazdu*

Pojemność*

Moc*

Numer VIN*

Numer rejestracyjny*

Rocznik pojazdu*

Przegląd techniczny*

Numer polisy OC* (klasa QUAD/MOTOR - jeśli nie posiadasz OC wpisz

"Brak polisy OC" i zaznacz poniższe oświadczenie)

Numer polisy NNW

Oświadczenie* (obowiązkowe dla uczestników klasy QUAD/MOTOR nieposiadających polisy OC lub polisy NNW)

Oświadczam,że jestem świadom ryzyka i niebezpieczeństw mogących zaistnieć podczas zawodów motocyklowych w imprezie 4X4 tj. w szczególności ryzyka wypadku, odniesienia obrażeń ciała i urazów fizycznych (w tym śmierci), a także szkód i strat o charakterze majątkowych. Zapoznałem się i zgadzam się z treścią Oświadczenia.

Zgody*

Oświadczam iż zapoznałem się z treścią regulaminu KRT4x4. Wypełniając powyższe zgłoszenie w pełni akceptuję jego warunki i zasady obowiązujące podczas imprez KRT4x4

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zgłoszenia do zawodów i umieszczenia ich na listach zgłoszeń oraz na listach startowych, w tym również na stronie www.krt4x4.pl

WYŚLIJ I PRZEJDŹ DO PŁATNOŚCI
WYŚLIJ I PRZEJDŹ DO PŁATNOŚCI
Formularz został wysłany — dziękujemy. 

Za chwilę zostaniesz przekierowany na stronę płatności.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

KRT 4X4

ul. Piątkowa 103

33-300 Nowy Sącz

Wojciech Nowakowski

600 874 165

 

Konrad Nowakowski

692 575 754

pn-pt 09:00 - 17:00

serwis@krt4x4.pl

ŚLEDŹ NAS